路径: 主页 > MISC > 第346页 > WS/T 500.34-2016 | 标准编号 | WS/T 500.34-2016 (WS/T500.34-2016) | | 中文名称 | 电子病历共享文档规范 第34部分:入院记录 | | 英文名称 | Specification for sharing document of electronic medical record - Part 34: Admission record | | 行业 | 卫生行业标准 (推荐) | | 中标分类 | C07 | | 字数估计 | 61,688 | | 发布日期 | 2016-08-23 | | 实施日期 | 2017-02-01 | | 标准依据 | 国卫通(2016)12号;行业标准备案公告2016年第11号(总第203号) | | 发布机构 | 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 | WS/T 500.34-2016
(Electronic document sharing specification - Part 34: Admission records)
ICS 11.020
C07
中华人民共和国卫生行业标准
电子病历共享文档规范
第34部分:入院记录
2016-08-23发布
2017-02-01实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
目次
前言 Ⅲ
1 范围 1
2 规范性引用文件 1
3 术语和缩略语 1
4 文档内容构成 1
5 文档头规范 2
5.1 文档活动类规范 2
5.2 参与者类规范 2
5.3 关联活动类规范 5
6 文档体规范 7
6.1 文档体章节构成 7
6.2 主诉章节 8
6.3 现病史章节 8
6.4 既往史章节 9
6.5 预防接种史章节 12
6.6 输血章节 12
6.7 个人史章节 13
6.8 月经史章节 14
6.9 家族史章节 15
6.10 生命体征章节 16
6.11 体格检查章节 19
6.12 辅助检查章节 23
6.13 主要健康问题章节 24
6.14 治疗计划章节 34
附录A(资料性附录) 入院记录文档示例 36
前言
WS/T 500《电子病历共享文档规范》分为以下五十三个部分:
---第1部分:病历概要;
---第2部分:门(急)诊病历;
---第3部分:急诊留观病历;
---第4部分:西药处方;
---第5部分:中药处方;
---第6部分:检查报告;
---第7部分:检验报告;
---第8部分:治疗记录;
---第9部分:一般手术记录;
---第10部分:麻醉术前访视记录;
---第11部分:麻醉记录;
---第12部分:麻醉术后访视记录;
---第13部分:输血记录;
---第14部分:待产记录;
---第15部分:阴道分娩记录;
---第16部分:剖宫产记录;
---第17部分:一般护理记录;
---第18部分:病重(病危)护理记录;
---第19部分:手术护理记录;
---第20部分:生命体征测量记录;
---第21部分:出入量记录;
---第22部分:高值耗材使用记录;
---第23部分:入院评估;
---第24部分:护理计划;
---第25部分:出院评估与指导;
---第26部分:手术知情同意书;
---第27部分:麻醉知情同意书;
---第28部分:输血治疗同意书;
---第29部分:特殊检查及特殊治疗同意书;
---第30部分:病危(重)通知书;
---第31部分:其他知情同意书;
---第32部分:住院病案首页;
---第33部分:中医住院病案首页;
---第34部分:入院记录;
---第35部分:24小时内入出院记录;
---第36部分:24小时内入院死亡记录;
---第37部分:住院病程记录 首次病程记录;
---第38部分:住院病程记录 日常病程记录;
---第39部分:住院病程记录 上级医师查房记录;
---第40部分:住院病程记录 疑难病例讨论记录;
---第41部分:住院病程记录 交接班记录;
---第42部分:住院病程记录 转科记录;
---第43部分:住院病程记录 阶段小结;
---第44部分:住院病程记录 抢救记录;
---第45部分:住院病程记录 会诊记录;
---第46部分:住院病程记录 术前小结;
---第47部分:住院病程记录 术前讨论;
---第48部分:住院病程记录 术后首次病程记录;
---第49部分:住院病程记录 出院记录;
---第50部分:住院病程记录 死亡记录;
---第51部分:住院病程记录 死亡病例讨论记录;
---第52部分:住院医嘱;
---第53部分:出院小结。
本部分为 WS/T 500的第34部分。
本部分按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。
本部分起草单位:中国医科大学附属盛京医院、无锡市中医医院、中国医科大学附属盛京医院辽东
湾医院、辽宁省抚顺市第二医院。
本部分主要起草人:郭启勇、全宇、沈崇德、刘学勇、张晓纲、沈剑峰、陈中彦、张D、李彦龙。
电子病历共享文档规范
第34部分:入院记录
1 范围
WS/T 500的本部分规定了入院记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。
本部分适用于电子病历中的入院记录的规范采集、传输、存储、共享交换以及信息系统的开发应用。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文
件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
WS/T 482 卫生信息共享文档编制规范
3 术语和缩略语
WS/T 482界定的术语和缩略语适用于本文件。
4 文档内容构成
业务文档内容构成见表1,文档示例参见附......
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