路径: 主页 > MISC > 第351页 > WS 288-2017 | 标准编号 | WS 288-2017 (WS288-2017) | | 中文名称 | 肺结核诊断标准 | | 英文名称 | Diagnosis for pulmonary tuberculosis | | 行业 | 卫生行业标准 | | 中标分类 | C59 | | 字数估计 | 24,239 | | 发布日期 | 2017-11-09 | | 实施日期 | 2018-05-01 | | 旧标准 (被替代) | WS 288-2008 | | 标准依据 | 国卫通(2017)25号;行业标准备案公告2018年第3号(总第219号) | | 发布机构 | 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 | WS 288-2017: 肺结核诊断标准
WS 288-2017 英文名称: Diagnosis for pulmonary tuberculosis
ICS 11.020
C 59
WS
中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准
代替 WS 288-2008
肺结核诊断
1 范围
本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。
5 诊断
5.1 疑似病例
凡符合下列项目之一者：
a) 具备 3.3中任一条者；
b) 5岁以下儿童：具备 3.2同时具备 3.1，3.4.4.1，3.4.4.2任一条。
5.2 临床诊断病例
经鉴别诊断排除其他肺部疾病，同时符合下列项目之一者：
a) 具备 3.3中任一条及 3.2者；
b) 具备 3.3中任一条及 3.4.4.1者；
c) 具备 3.3中任一条及 3.4.4.2者；
d) 具备 3.3中任一条及 3.4.4.3者；
e) 具备 3.3中任一条及肺外组织病理检查证实为结核病变者；
f) 具备 3.3.4及 3.5者可诊断为气管、支气管结核；
g) 具备 3.3.5 和胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高，同时具备 3.4.4.1，3.4.4.2，3.4.4.3 任一
条者，可诊断为结核性胸膜炎；
h) 儿童肺结核临床诊断病例应同时具备以下 2条：
1) 具备 3.3中任一条及 3.2者；
2) 具备 3.4.4.1，3.4.4.2任一条者。
5.3 确诊病例
5.3.1 痰涂片阳性肺结核诊断
凡符合下列项目之一者：
a) 2份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a者；
b) 1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，同时具备 3.3中任一条者；
c) 1份痰标本涂片抗酸杆菌检查符合 3.4.1.a，并且 1份痰标本分枝杆菌培养符合 3.4.1.b者。
5.3.2 仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
符合3.3中任一条，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝杆菌培养符合3.4.1.b者。
5.3.3 分子生物学检查阳性肺结核诊断
符合3.3中任一条及3.4.2者。
5.3.4 肺组织病理学检查阳性肺结核诊断
符合3.4.3者。
5.3.5 气管、支气管结核诊断
凡符合下列项目之一者：
a) 具备 3.5及气管、支气管病理学检查符合 3.4.3者；
b) 具备 3.5及气管、支气管分泌物病原学检查，符合 3.4.1.a或 3.4.1.b或 3.4.2者。
5.3.6 结核性胸膜炎诊断
凡符合下列项目之一者：
a) 具备 3.3及胸水或胸膜病理学检查符合 3.4.3者；
b) 具备 3.3及胸水病原学检查，符合 3.4.1.a或 3.4.1.b或 3.4.2 者。
6 鉴别诊断
肺结核的症状、体征和影像学表现同许多胸部疾病相似，在诊断肺结核时，应注意与其他疾病相鉴
别（参见E.1），包括与非结核分枝杆菌肺病鉴别（参见E.2）。经鉴定符合非结核分枝杆菌者按非结核
分枝杆菌肺病处理。
A A
附 录 A
（资料性附录）
肺结核病原学
A.1 结核分枝杆菌的形态与染色特性
结核分枝杆菌细长略弯曲，聚集呈分枝状排列增殖。因其细胞壁含有大量脂质，不易着色，经萋-
尼氏抗酸染色呈红色，无菌毛和鞭毛，不形成芽孢（胞），现证明有荚膜。 单在，成双,间或成丛排列。
在人工培养基上，由于菌型、菌株和环境条件不同，可出现多种形态，如近似球形、棒状或丝状。在电
镜下观察其具有复杂结构：由微荚膜、细胞外壳的三层结构、胞浆膜、胞浆、间体、核糖体及中间核质构成。
典型的结核分枝杆菌的形态为细长稍弯曲或直的，两端圆钝的杆菌，长1 μm～4 μm，宽0.3μm～
0.6 μm，单个散在，有时呈X、Y形或条索状。痰标本涂片经过抗酸染色后在100倍的生物显微镜下可以看到。
结核分枝杆菌在体内外经青霉素、环丝氨酸或溶菌酶诱导，可影响细胞壁中肽聚糖的合成，异烟肼
影响分枝菌酸的合成，巨噬细胞吞噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚糖，均可导致其变为L型，
呈颗粒状或丝状。
A.2 结核分枝杆菌的培养特性
结核分枝杆菌为专性需氧菌，营养要求高，最适pH以6.5～6.8为宜，生长缓慢，初次分离需要营养
丰富的培养基。常用的有罗氏固体培养基，内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐和孔雀绿等。孔雀绿可抑
制杂菌生长，便于分离和长期培养。蛋黄含脂质生长因子，能刺激生长。根据接种菌多少，一般2周～4
周可见菌落生长。在固体培养基上菌落呈灰黄白色，干燥颗粒状，显著隆起，表面粗糙皱缩、菜花状的
菌落。在液体培养基内，于液面形成粗纹皱膜，培养基保持透明。若加入吐温80于培养基中，可使结核
杆菌呈分散均匀生长，一般1周～2周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。菌
体为细长略弯的杆菌，经抗酸染色染成红色。对干燥的抵抗力特别强，对酸碱有较强的抵抗力，易产生
耐药性变异及L型细菌。
A.3 结核分枝杆菌的生化特性
结核杆菌不发酵糖类，能产生过氧化氢酶。对人致病的结核分枝杆菌现一般认为有人型、牛型、非
洲型。人型与牛型菌形态相似，对豚鼠皆有较强致病力，但人型菌对家兔致病力远较牛型菌为弱。人型
结核杆菌能合成烟酸，还原硝酸盐，耐受噻吩-2-羧酸酰肼，牛型结核杆菌都不具备上述特性。人型
和牛型的毒株，中性红试验均阳性，无毒株，则中性红阴性且失去索状生长现象。热触酶试验对区别结
核分枝杆菌与非结核分枝杆菌有重要意义。结核分枝杆菌大多数触酶试验阳性，而热触酶试验阴性， 非
结核分枝杆菌则大多数两种试验均阳性。热触酶试验检查方法是将浓的细菌悬液置68℃水浴加温20 min，
然后再加H2O2。 观察是否产生气泡，有气泡者为阳性。牛型结核分枝杆菌可经饮用未消毒的带菌牛乳引
起肠道结核感染。显微镜下均为抗酸杆菌，细长稍弯，有时见人字型、Y型分枝，培养生长经生化试验
可以鉴别菌型。
A.4 结核分枝杆菌的抵抗力
结核分枝杆菌对酸、碱、自然环境和干燥有抵抗力，但对湿热、酒精和紫外线敏感，对抗结核药物
易产生耐药性。结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感。75％酒精作用5 min～30 min死亡，
液体中加热62℃～63℃，30 min死亡。结核分枝杆菌对紫外线敏感，直接日光照射2 h～7 h可被杀死。
紫外线可用于结核患者衣服、书籍等的消毒。
结核分枝杆菌在干燥痰内可存活6个月～8个月，对抗结核药物易产生耐药性。结核分枝杆菌的抵抗
力与环境中有机物的存在有密切关系，如痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中
的蛋白质凝固，包在细菌周围，使细菌不易被杀死。5％石炭酸在无痰时30 min可杀死结核分枝杆菌，
有痰时需要24h；5％来苏儿无痰时5 min杀死结核分枝杆菌，有痰时需要1 h～2 h。
结核分枝杆菌对酸（3％ HCl或6％ H2SO4) 或碱（4％ NaOH) 有抵抗力，15 min不受影响。可在分
离培养时用于处理有杂菌污染的标本和消化标本中的黏稠物质。结核分枝杆菌对1：13 000孔雀绿有抵
抗力，加在培养基中可抑制杂菌生长。结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、
卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感，但长期用药容易出现耐药性。
A.5 结核分枝杆菌的变异性
结核分枝杆菌变异性包括：
a) 耐药性变异：结核分枝杆菌对抗结核药物较易产生耐药性，造成耐药菌株增多，给治疗造成困难。
b) 毒力变异：将有毒的牛分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经230次移种传代，
历时13年而获得了减毒活菌株，即卡介苗，目前广泛用于人类结核病的预防。
A.6 结核分枝杆菌的致病性
结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能与细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症，菌体成
分和代谢物质的毒性以及机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关。
A.6.1 荚膜
荚膜的主要成分为多糖，部分脂质和蛋白质。其对结核分枝杆菌的作用有：①荚膜能与吞噬细胞表
面的补体受体3（CR3）结合，有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的黏附与入侵；②荚膜中有多种酶可降
解宿主组织中的大分子物质，供入侵的结核分枝杆菌繁殖所需的营养；③荚膜能防止宿主的有害物质进
入结核分枝杆菌，甚至如小分子NaOH也不易进入。故结核标本用4％ NaOH消化时，一般细菌很快杀死，
但结核分枝杆菌可耐受数十分钟。结核分枝杆菌入侵后荚膜还可抑制吞噬体与溶酶体的融合。
A.6.2 脂质
据实验研究，细菌毒力可能与其所含复杂的脂质成分有关，特别是糖脂更为重要。①索状因子：是
分枝菌酸和海藻糖结合的一种糖脂。能使细菌在液体培养基中呈蜿蜒索状排列。此因子与结核分枝杆菌
毒力密切相关。它能破坏细胞线粒体膜，影响细胞呼吸，抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿。若将其从
细菌中提出，则细菌丧失毒力。②磷脂：能促使单核细胞增生，并使炎症灶中的巨噬细胞转变为类上皮
细胞，从而形成结核结节。③硫酸脑苷脂(sulfatide)：可抑制吞噬细胞中吞噬体与溶酶体的结合，使
结核分枝杆菌能在吞噬细胞中长期存活。④蜡质D：是一种肽糖脂和分枝菌酸的复合物，可从有毒株或
卡介苗中用甲醇提出，具有佐剂作用，可激发机体产生迟发型超敏反应。
A.6.3 蛋白质
有抗原性，和蜡质D结合后能使机体发生超敏反应，引起组织坏死和全身中毒症状，并在形成结核
结节中发挥一定作用。
A.7 结核分枝杆菌的免疫反应
结核分枝杆菌是胞内感染菌，其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。T细胞不能直接和胞内菌作用，
先与感染细胞反应，导致细胞崩溃，释放出结核分枝杆菌。机体对结核分枝杆菌虽能产生抗体，但抗体
只能与释出的细菌接触起辅助作用。
A.7.1 免疫反应
一直以来认为在天然免疫中巨噬细胞是结核感染的主要的靶细胞，也是机体抗结核感染的最早起作
用和最具有代表性的细胞群。但随着研究的深入，发现在结核感染的发展中有重要作用的其他细胞群，
如中性粒细胞，是最早被征集到炎症部位，通过氧依赖的杀菌物质和胞外捕获机制来杀病原微生物。而
且有研究者在感染实验动物前，将中性粒细胞去除，结果分支杆菌生长增加；反之，实验前用刺激中性
粒细胞增殖的试剂，则分枝杆菌生长率降低。以及后来在中性粒细胞中发现了防御素。然而，中性粒细
胞不只是有这种对机体的保护作用，还有些报道显示由于不同宿主对结核杆菌的敏感性的不同，中性粒
细胞的病理损伤作用会超过其保护作用。细胞免疫反应针对结核杆菌，如同其他胞内感染菌一样，细胞
介导的免疫反应比抗体介导的免疫反应更重要。于是通常会认为结核杆菌存在胞内不能与抗体结合，因
此体液免疫反应对结核感染的机体没有保护作用。但是事实并非如此，抗体对于胞内菌感染的作用越来
越得到研究者们的关注，以期得到有关结核免疫机制的更深入理解。在抗结核的细胞免疫反应中，主要
参与的细胞是CD4＋和CD8＋T 细胞。巨噬细胞中结核杆菌通过MHCⅡ类分子的抗原提呈给CD4＋T 细胞，
被早期细胞因子如IL-12、IL-18 等诱导向Th1 型细胞分化。这种CD4＋T细胞能够产生大量的IFN-r
等细胞因子，激活巨噬细胞，加速吞噬和杀灭结核杆菌。另外有研究说明CD4＋T细胞还参与被感染的细
胞的凋亡。抗原特异的溶细胞性CD4＋T 细胞杀灭吞噬了结核杆菌的巨噬细胞，其中对细胞的溶解会导
致细菌的扩散，但是释放出的细菌又会被机体中的其他巨噬细胞吞噬，这样形成的一个恶性循环；只有
调节巨噬细胞和溶细胞性T 细胞活化之间平衡才能利于感染的控制。总的来说，CD4＋T 细胞在机体抗
结核感染起着重要作用，当例如HIV 感染的病人，缺乏CD4＋T 细胞时，结核感染便不能控制。对于CD8
＋T细胞对结核感染的控制作用主要是产生颗粒溶素（granulysin）和穿孔素来直接杀灭结核杆菌；还
有r/δT 细胞，在天然免疫和适应性免疫起连接作用，其作用不仅仅是产生细胞因子和细胞毒性作用，
还可以维持宿主细胞的完整性和内环境的稳态。另外还有些调节性T 细胞和单核细胞都能产生免疫抑制
性的细胞因子TGF-β，可以被manLAM 刺激分泌增加，下调调节炎症反应，利于结核杆菌的生存。
A.7.2 免疫与超敏反应
结核分枝杆菌所致免疫应答的特点，是机体对结核分枝杆菌产生特异性免疫的同时，也产生了迟发
型超敏反应。 随着机体对结核分枝杆菌产生保护作用的同时，也可以看到有迟发型超敏反应的产生，
二者均为T细胞介导的结果。从郭霍现象(Koch phenomenon)可以看到，将结核分枝杆菌初次注入健康豚
鼠皮下, 10 d～14 d后局部溃烂不愈，附近淋巴结肿大，细菌扩散至全身，表现为原发感染的特点。若
以结核分枝杆菌对以前曾感染过结核的豚鼠进行再感染 ，则于1 d～2 d内局部迅速产生溃烂，易愈合。
附近淋巴结不肿大，细菌亦很少扩散，表现为原发后感染的特点。可见再感染时溃疡浅、易愈合、不扩
散，表明机体已有一定免疫力。但再感染时溃疡发生快，说明在产生免疫的同时有超敏反应的参与。近
年来研究表明结核分枝杆菌诱导机体产生免疫和超敏反应的物质不同。
A.7.3 免疫学检测
1976年Bassau等首次用结核杆菌培养滤液,即PPD（结核菌素纯蛋白衍生物）作抗原，以ELISA法检
测89例肺结核患者及48例正常人血清中的结核抗体敏感性为57％，特异性为98％。由于ELISA法简便易
行快速，且无需精密仪器，在结核病血清学诊断方面应用最多应用最广。据报告ELISA法检测结核抗体
的敏感性为62.0％～94.7％，但结核分枝杆菌L型感染者OT或PPD实验常呈阴性。目前可以采用免疫荧光
法和胶乳凝集试验检验,两者在抗体稀释度很高时，仍呈阳性反应，这与非结核分枝杆菌L型或其他细菌
L型的表现明显不同。
A.8 结核分枝杆菌的耐药机制
目前对于结核杆菌耐药机制的研究很多，但主要有以下3种观点:细胞壁结构与组成发生变化，使细
胞壁通透性改变，药物通透性降低，产生降解或灭活酶类，改变了药物作用靶位；结核杆菌中存在活跃
的药物外排泵系统，外排泵将菌体内药物泵出，使得胞内药物浓度不能有效抑制或杀死结核杆菌，从而
产生耐药性；结核杆菌基因组上编码药物靶标的基因或药物活性有关的酶基因突变，使药物失效从而产
生耐药性，这是结核杆菌产生耐药性的主要分子机制。
附 录 B
（规范性附录）
分枝杆菌细菌学检查
B.1 痰标本的采集、运送和保存
B.1.1 痰标本的采集
采集步骤如下：
a) 即时痰为患者就诊时深呼吸后咳出的痰液，清晨痰为清晨晨起立即用清水漱口后深咳出的痰液，
夜间痰为送痰前一日夜间咳出的痰液；合格的痰标本应是脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰
液，痰量以 3 mL～5 mL为宜。
b) 痰标本应由检验人员或经培训合格的专人验收，痰液不合格者，要求重新送检；当难以获得合
格标本时，也应进行细菌学检查，但应注明标本性状，以便分析结果时参考。
c) 留取痰标本的容器应采用国际通用螺旋盖痰瓶，或选用直径 40 m......
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