| 标准编号 | WS/T 483.17-2016 (WS/T483.17-2016) | | 中文名称 | 健康档案共享文档规范 第17部分:门诊摘要 | | 英文名称 | Specification for sharing document of residents health record. Part 17: Outpatient medical summary | | 行业 | 卫生行业标准 (推荐) | | 中标分类 | C07 | | 国际标准分类 | 11.020 | | 字数估计 | 37,376 | | 发布日期 | 2016-07-12 | | 实施日期 | 2016-12-15 | | 引用标准 | GB/T 2261.1-2003; GB/T 2261.2-2003; WS/T 482 | | 标准依据 | 国卫通(2016)10号;行业标准备案公告2016年第11号(总第203号) | | 发布机构 | 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 | | 范围 | WS/T 483的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于门诊摘要文档的应用。 | WS/T 483.17-2016
Specification for sharing document of residents health record.Part 17: Outpatient medical summary
ICS 11.020
C07
中华人民共和国卫生行业标准
健康档案共享文档规范
第17部分:门诊摘要
2016-07-12发布
2016-12-15实施
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布
目次
前言 Ⅰ
1 范围 1
2 规范性引用文件 1
3 术语和缩略语 1
4 文档内容构成 1
5 文档头规范 2
5.1 文档活动类规范 2
5.2 参与者类规范 2
5.3 关联活动类规范 4
6 文档体规范 5
6.1 文档体章节构成 5
6.2 主要健康问题章节 5
6.3 症状章节 6
6.4 实验室检查章节 8
6.5 诊断记录章节 10
6.6 用药章节 11
6.7 手术章节操作 13
6.8 其他医学处置章节 15
6.9 转诊建议章节 15
6.10 健康评估章节 17
6.11 治疗计划章节 18
6.12 健康指导章节 19
6.13 费用章节 20
附录A(资料性附录) 门诊摘要文档示例 23
前言
WS/T 483《健康档案共享文档规范》分为以下二十部分:
---第1部分:个人基本健康信息登记;
---第2部分:出生医学证明;
---第3部分:新生儿家庭访视;
---第4部分:儿童健康体检;
---第5部分:首次产前随访服务;
---第6部分:产前随访服务;
---第7部分:产后访视;
---第8部分:产后42天健康检查;
---第9部分:预防接种报告;
---第10部分:传染病报告;
---第11部分:死亡医学证明;
---第12部分:高血压患者随访服务;
---第13部分:2型糖尿病患者随访服务;
---第14部分:重性精神疾病患者个人信息登记;
---第15部分:重性精神疾病患者随访服务;
---第16部分:成人健康体检;
---第17部分:门诊摘要;
---第18部分:住院摘要;
---第19部分:会诊记录;
---第20部分:转诊(院)记录。
本部分为 WS/T 483的第17部分。
本部分按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。
本部分起草单位:第四军医大学卫生信息研究所、第四军医大学西京医院、华中科技大学同济医
学院
本部分主要起草人:杨鹏、徐勇勇、刘丹红、王霞、潘峰、刘雅、何伟、沈丽宁。
健康档案共享文档规范
第17部分:门诊摘要
1 范围
WS/T 483的本部分规定了门诊摘要的文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系
列约束。
本部分适合于门诊摘要文档的应用。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文
件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分:人的性别代码
GB/T 2261.2-2003 个人基本信息分类与代码 第2部分:婚姻状况代码
WS/T 482 卫生信息共享文档编制规范
3 术语和缩略语
WS/T 482界定的术语和缩略语适用于本文件。
4 文档内容构成
文档内容构成见表1,文档示例参见附录A。
表1 门诊摘要文档内容构成表
文档构成 信息模块 基数
文档头
文档活动类信息 1.1
患者信息 1.1
创作者信息 1.1
......
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