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| 标准编号 | GB/T 34411-2017 (GB/T34411-2017) | | 中文名称 | 基本医疗保险待遇稽核业务规范 | | 英文名称 | Specification for audit of basic medical insurance benefits | | 行业 | 国家标准 (推荐) | | 中标分类 | A11 | | 国际标准分类 | 03.060 | | 字数估计 | 22,292 | | 发布日期 | 2017-10-14 | | 实施日期 | 2018-05-01 | | 发布机构 | 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会 | GB/T 34411-2017
Specification for audit of basic medical insurance benefits
ICS 03.060
A11
中华人民共和国国家标准
基本医疗保险待遇稽核业务规范
2017-10-14发布
2018-05-01实施
中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局
中国国家标准化管理委员会发布
目次
前言 Ⅰ
引言 Ⅱ
1 范围 1
2 规范性引用文件 1
3 术语和定义 1
4 基本原则 1
5 稽核组织 2
6 稽核内容、类型与方式 2
7 稽核程序 3
8 稽核结果利用 5
附录A(资料性附录) 基本医疗保险待遇稽核主要项目与内容 6
附录B(资料性附录) 基本医疗保险待遇稽核工作流程 8
附录C(资料性附录) 文书样式 9
参考文献 18
前言
本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。
本标准由中华人民共和国人力资源和社会保障部提出。
本标准由全国社会保险标准化技术委员会(SAC/TC474)归口。
本标准起草单位.人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心、上海市医疗保险监督检查所、天
津市医疗保险监督检查所、江苏省医疗保险基金管理中心、河南省社会医疗保险中心、宁夏回族自治区
社会保险事业管理局、海南省海口市社会保险事业局、四川省广元市医疗保险管理局、上海市质量和标
准化研究院。
本标准主要起草人.徐延君、季广贤、刘晴、张明、耿韬、赵螓蛉、苗芳、李家兴、杨晓东、周建春、
周广云、张桂珍、李红英、吴兰、包慧军、周玲娟、邓育华、崔发金、寿志涛。
引 言
基本医疗保险待遇稽核是确保各项医疗保险政策准确执行,维护参保人合法权益、保障医疗保险基
金安全和有效使用的重要手段。随着我国社会保险法律制度的逐步健全,根据建设服务型政府的要求,
建立健全各级社会保险经办机构基本医疗保险待遇稽核的业务标准,对确保社会保险经办机构正确、有
效履行职责,提高社会保险经办机构科学管理水平等具有重要现实意义。
基本医疗保险待遇稽核业务规范
1 范围
本标准规定了基本医疗保险待遇稽核业务的基本原则,稽核组织,稽核内容、类型与方式,稽核程
序,稽核结果利用等要求。
本标准适用于社会保险经办机构或单独设立的社会保险稽核监督机构开展的基本医疗保险待遇稽
核业务。
2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文
件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB/T 31596.1-2015 社会保险术语 第1部分.通用
GB/T 31596.4-2015 社会保险术语 第4部分.医疗保险
GB/T 31599-2015 社会保险业务档案管理规范
3 术语和定义
GB/T 31596.1-2015、GB/T 31596.4-2015界定的以及下列术语和定义适用于本文件。
3.1
参保人按照基本医疗保险规定获得实物和服务的经济补偿。
3.2
稽核对象 auditobject
为参保人提供服务的定点医疗机构、定点零售药店,享受基本医疗保险待遇的参保人,以及其他相
关单位或个人。
注.其他相关单位或个人是指在基本医疗保险待遇稽核中,涉及为参保人提供医疗服务的非定点医疗机构、非定点
零售药店和医学检验机构等,以及涉嫌冒用医疗保险卡、贩卖医疗保险药品的个人。
4 基本原则
4.1 依法合规
依据相关法律、法规、......
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